Кровоснабжение наружных и внутренних половых органов контроль. Кровоснабжение мужских половых органов. III. Иннервация женских внутренних половых органов

В иннервации половых органов участвуют симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также спинномозговые нервы.

Волокна симпатической нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и солнечного сплетения, направляются вниз и на уровне 5-го поясничного позвонка образуют верхнее надчревное сплетение. От указанного сплетения отходят волокна, кот. идут книзу и в стороны и образуют правое и левое нижние подчревные сплетения.

Нервные волокна от этих сплетений направляются к мощному маточно-влагалищному сплетению (тазовому сплетению). Маточно-влагалищное сплетение расположено в параметральной клетчатке, сбоку и кзади от матки, на уровне внутреннего зева шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва, относящегося к парасимпатической нервной системе. Симпатические и парасимпатические нервные волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Тело матки иннервируется главным образом симпатическими волокнами, а шейка и влагалище – преимущественно парасимпатическими.

Яичник иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения. К яичниковому сплетению подходят нервные волокна из аортального и почечного сплетения.

Наружные половые органы иннервируются в основном срамным нервом.

Таким образом, нервы внутренних половых органов связаны через аортальное, почечное и др. сплетения с нервами внутренних органов.

В стенках матки, труб и в мозговом слое яичника образуются густые нервные сплетения. Тончайшие нервные веточки, отходящие от этих сплетений, направляются к мышечным волокнам, покровному эпителию и всем др. клеточным элементам. В слизистой оболочке матки концевые нервные веточки направляются также к железам, в яичнике – к фолликулам и жёлтым телам. Тончайшие концевые нервные волокна заканчиваются в виде пуговок, колбочек и так далее. Эти нервные окончания воспринимают химич., механич., термические и др. раздражения.

Нервные окончания внутренних половых органов относятся к интерорецепторам, кот. воспринимают раздражения из внутренних органов. Раздражения, воспринимаемые чувствительными нервными окончаниями, передаются по нервным волокнам в лежащие выше отделы нервной системы, где располагаются центры, регулирующие деятельность внутренних половых органов. Импульсы из этих центров передаются по двигательным секреторным нервным волокнам в половые органы и направляют их деятельность (сокращение мускулатуры, секреция желёз, продукция гормонов и др.). Нервные центры, регулирующие деятельность половых органов, располагаются на разных уровнях ЦНС.

1. Кровоснабжение женских половых органов:

А) Матки – Происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии.

1) Маточная Артерия (A . Uterina ) отходит от подчревной артерии (a. hypogastrica) в глубине малого таза вблизи до боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1-2 см, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку (ramus uretericum). Далее маточная артерия де­лится на 2 ветви: шеечно-влагалищную (ramus cervicovaginalis), питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противополож­ной стороны.

2) Артерия Круглой Маточной Связки (A . Ligamenti Teretis Uteri ) является ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в круглой маточной связке.

Кровь от матки оттекает по венам, образующим Маточное Сплетение (Plexus Uterinus ) , по 3 направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки)

2) v. uterina (из нижней полови­ны тела матки и верхней части шейки)

3) v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis.

Б) Яичник – получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (г. ovaricus).

Яичниковая артерия отхо­дит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной арте­рии (a. renalis sinistrae). Яичниковая артерия спускается вдоль большой пояснич­ной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу.

Венозный отток из яичника осуществляется по vv. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).

В) Влагалище : средняя треть получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть - из a. haemorrhoidalis media (ветвь a. hypo-gastricae) и a. pudenda interna.

Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna.

Г) Наружные Половые Органы питаются из a. pudenda interna (клитор, мышцы промежности, нижний отдел влагалища), a. pudenda externa и a. lig. teretis uteri.

2. Иннервация женских половых органов : матка И Влагалище – Plexus hypogastricus in­ferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая), Яичник - plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior, Наружные Половые Органы – Nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий). Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a uterina) , которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий

Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извилистую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, кровоснабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica) , отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища , кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирую-щих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками. В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннер-вирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior) . От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior) . Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal, s.pelvicus) .

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus) , относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).

Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.

Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).

Подвешивающий аппарат

Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.

Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между лист­ками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичи ика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичник а (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.

В закрепляющем аппарате различают следующие части:

Переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);

Среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);

Заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).

На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.

1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки.

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Используются следующие методы:

1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание и др.;

3. Лабораторные методы исследования.

Общий осмотр.

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, исследование по органам и системам живота, характеристика молочных желез.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и болезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внеш­нем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок вла­галища и матки.

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание ростовесовых показателей , так как, например, при дефиците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометри­ческих кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предло­жили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

Индекс массы тела (ИМТ):

· ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26;

· ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;

· ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной ак­тивности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (таблица №1)

Таблица №1

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез:

Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигментированный.

Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.

Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается.

Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.

Ма4 – зрелая грудь округлой формы.

Стадии оволосения:

РОАх0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.

PlAx1 – единичные прямые волосы.

Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей.

РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

Ме0 – отсутствие менструаций.

Me1 – менархе в период обследования.

Ме2 – нерегулярные менструации.

Ме3 – регулярные менструации.

После визуальной оценки данных признаков производится рас­чет половой формулы.

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умно­жить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сло­жить, где Р- 0,3; Ах-0,4; Me- 2,1; Ma- 1,2.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутрен­них половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммография и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бимануальное исследование.