Реферат нарушения менструальной функции (аменорея). нарушения менструальной функции (аменорея). Дисгенезия гонад Для чистой формы дисгенезии гонад характерно

.
Диагностика дисгенезия гонад

Различные формы дисгенезии гонад обусловлены мозаичным кариотипом и отличаются особенностями клинической картины. Но для всех форм данной патологии имеются общие диагностические критерии. К ним относятся:

• 
  первичная аменорея;
• 
  отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков , генитальный инфантилизм;
• 
  УЗИ-признаки дисгенетичных гонад;
• 
  высокий уровень гонадотропинов, особенно ФСГ, соответствующий постменопаузальному возрасту;
• 
  кариотип с аномальным набором половых хромосом, отсутствие или значительное снижение полового хроматина;
• 
  отрицательная проба с гестагенами, но положительная с эстрогенами и гестагенами;
• 
  гонады в виде соединительнотканных тяжей с элементами яичников (примордиальные фолликулы) или тестикул.

Терапия дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе У-хромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии У-хромосомы, необходимо их оперативное удаление. В настоящее время это производится с минимальным инвазивным вмешательством при лапароскопии.

Техника операции:

Через 5 мм канал в брюшную полость низводят скользящую петлю Редера и подводят ее к гонаде. Щипцы проводят сквозь петлю, захватывают ими яичник (гонаду) и, потягивая на себя, натягивают мезовариум. Петлю надевают на мезовариум и плотно затягивают ее с помощью аппликатора. Таким же образом на мезовариум, дистальнее от гонады, натягивают еще две петли и плотно затягивают их. Яичник (гонаду) отсекают ножницами с изогнутыми браншами и удаляют из брюшной полости целиком или по частям, в зависимости от его величины. Культю коагулируют.

При отсутствии в кариотипе У-хромосомы или после оперативного удаления гонад при ее наличии проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на:

• 
  феминизацию фигуры, развитие полового оволосения , молочных желез, матки;
• 
  подавление уровня гонадотропинов;
• 
  циклические изменения в эндометрии с менструальноподобной реакцией;
• 
  профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний);
• 
  социальную адаптацию.

Из гестагенов применяют дюфастон по 20 мг., утрожестан 200 мг., провера 20 мг., норколут 5-10 мг. в день с 21-го по 26-й день условного менструального цикла.

После 25 лет можно назначать КОК, предпочтительнее трехфазные, имитирующие физиологические колебания гормонов яичников в организме (трирегол, тризистон, триквилар).

После 35 лет целесообразнее назначать натуральные эстрогены в сочетании с гестагенами, т. е. препараты, применяемые для ЗГТ в постменопаузе (фемостон, дивина и другие).

Гормональная терапия проводится длительное время, практически пожизненно, поэтому каждые полгода желательно делать перерыв на 1-2 месяца с назначением гепатопротекторов, витаминов.

Прогноз для жизни и здоровья при проведении ЗГТ благоприятный.

Восстановление генеративной функции весьма сложно, но возможно с использованием методов вспомогательной репродукции путем экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки и переноса эмбриона в матку после подготовки эндометрия к имплантации.

Профилактика представляет определенные трудности, учитывая генетически обусловленную природу данной патологии.

Первичная аменорея без задержки полового развития

Пороки развития матки и влагалища.

Атрезия гимена или части влагалища:

Причина возникновения. Данный порок развития возникает в результате нарушения канализации нижнего отдела урогенитального синуса в период внутриутробного развития. Причины изучены недостаточно.

Клиническая картина. При атрезии гимена или части влагалища пациентки жалуются только на циклические боли внизу живота. Эти боли связаны с нарушением оттока менструальной крови и формированием гематокольпоса , скоплением крови в матке и трубах. При несвоевременной коррекции данного порока имеется риск развития наружного эндометриоза в результате ретроградной менструации.

Диагностика. Данный порок развития легко устанавливается при гинекологическом исследовании и эхографии малого таза.

Лечение. Хирургическое лечение атрезии гимена заключается в рассечении гимена (или поперечной перегородки), что нормализует менструальную, а в дальнейшем генеративную функцию. Более сложными являются операции по восстановлению частично атрезированного влагалища.

Аплазия матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера):

Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища. Точно установлено, что в яичниках происходят нормальный фолликулогенез, овуляция и образование желтых тел. Это было доказано хирургами во время лапаротомии этим пациенткам, которую производили при операции кольпопоэза.

Клиническая картина. Пациентку беспокоит только отсутствие менструации. Важно помнить, что у 40% пациенток имеются пороки мочевыделительной системы.

Диагностика. При гинекологическом исследовании диагноз не представляет сложности в случае аплазии влагалища и матки. При аплазии только матки имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что подтверждается при вагиноскопии. УЗИ окончательно подтверждает диагноз, при этом определяются нормальных размеров яичники и отсутствие матки. Гормональные исследования малоинформативны: уровни гонадотропинов и половых стероидов - в пределах возрастных нормативов и циклически изменяются. Лапароскопия проводится не только с целью подтверждения диагноза, но и на этапах проведения хирургического лечения - кольпопоэза из тазовой брюшины или сигмовидной кишки. После пластической операции возможна половая жизнь. Генеративная функция возможна с помощью вспомогательных репродуктивных технологий с использованием суррогатной матки.

Необходимо помнить, что отсутствие матки при первичной аменорее бывает только в двух случаях:

• 
  при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстнера (кариотип женский 46ХХ);
• 
  при синдроме тестикулярной феминизации (кариотип мужской 46ХУ).

Необходимо запомнить, что:

1. 
   Первичная аменорея без ЗПР является результатом пороков развития, формирующихся на ранних этапах эмбриогенеза.
2. 
   Диагностика причин аменореи основана на знании основ эмбриогенеза.
3. 
   Терапия имеет паллиативный характер: не устраняя причины аменореи, пациенток адаптируют к условиям жизни в соответствии с ее женским фенотипом.

С известным допущением к дисгенезии гонад можно отнести синдром тестикулярной феминизации (СТФ), поскольку термин «дисгенез» означает нарушение развития. Правда, при СТФ нарушается развитие не яичников , а тестикул.

Причина возникновения . Эта патология обусловлена структурным дефектом У-хромосомы. В результате тестикулы не способны к сперматогенезу и синтезу достаточного количества тестостерона. Практически отсутствует фермент 5α-редуктаза, превращающая тестостерон в биологически более активный дигидротестостерон. Но сохранена способность к образованию эстрогенов из андрогенов (процесс ароматизации тестостерона не нарушен). В результате этих процессов в ходе эмбрионального развития формируются наружные половые органы по нейтральному, женскому фенотипу: неполноценное укороченное влагалище, заканчивающееся слепо, матка - в виде мышечного валика или вообще отсутствует. Гонады расположены у стенок таза или (чаще) в паховых каналах и толще больших половых губ.

СТФ относится к редким формам ложного мужского гермафродитизма с неполноценными тестикулами, отсутствием матки и влагалища при мужском наборе хромосом 46ХУ.

Частота этого нарушения развития составляет 1 на 15 000 новорожденных.

Клиническая картина характеризуется описанными выше нарушениями развития наружных и внутренних половых органов, а также отсутствием полового и подмышечного оволосения. Молочные железы развиты правильно или гипопластичны. Их развитие происходит в результате достаточного образования эстрогенов из тестостерона, секретируемого неполноценными тестикулами.

Диагностика. Трудности в диагностике возникают только в том случае, если врач не знает о существовании такой патологии.

Для подтверждения диагноза определяют кариотип (46ХУ), половой хроматин, который отсутствует или резко снижен (менее 6%).

Определяется локализация гонад (паховые каналы, большие половые губы или полость таза).

Гормональные исследования не информативны.

Лечение. Обязательным этапом лечения является удаление неполноценных тестикул, поскольку более чем в 30% случаев в них развиваются злокачественные опухоли типа гонадобластомы. Как правило, необходимо формирование искусственного влагалища (кольпопоэз) из тазовой брюшины.

Пациентки с СТФ имеют чисто женскую психосоциальную ориентацию. После удаления гонад обязательно проводится длительная ЗГТ для профилактики атрофических изменений в урогенитальной, костной, сердечно-сосудистой системах. Можно применить КОК или препараты натуральных эстрогенов, используемые для лечения постменопаузальных нарушений.

Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной систем

Эта группа ЗПР объединяет нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) функционального и/или органического характера. Эти формы аменореи характеризуются низким содержанием гонадотропинов (менее 6 МЕ/л для ЛГ и ФСГ) и отсутствием циклической их секреции.

Данная форма аменореи может быть следствием недостаточного питания , хронических инфекций и интоксикаций, заболеваний почек, печени, анемии и проявлением другой патологии.

Конституциональная форма первичной аменореи. Около 10% среди прочих причин ЗПР составляет так называемая конституциональная форма ЗПР, часто наследственно обусловленная. Это форма первичной аменореи, при которой пубертатный период как бы сдвинут во времени на более поздние сроки: развитие молочных желез, полового оволосения и менархе начинается в возрасте старше 16 лет. Такое отсроченное половое созревание характерно для народов, населяющих северные регионы, носит конституциональный характер, что связано, очевидно, с климатическими, алиментарными факторами, и имеет наследственную природу.

Конституциональная форма первичной аменореи лечения не требует. Следует исключить другие возможные причины аменореи. Наиболее информативно для диагностики определение гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) крови, уровень которых соответствует пубертатному возрасту. Важное диагностическое значение имеет также определение костного возраста по рентгенографической картине костей кистей, запястья и нижней трети предплечья. При этой форме ЗПР костный возраст на 2-4 года отстает от календарного.

Изолированная гонадотропная недостаточность. К функциональным нарушениям ГГС относят и особую форму ЗПР, при которой обнаруживают только изолированную гонадотропную недостаточность. Патогенез данной патологии до конца не изучен, не исключена ее генетическая обусловленность. Клиническая картина характеризуется евнухоидным телосложением, недоразвитием наружных и внутренних половых органов. При гормональном исследовании обнаруживают низкий уровень гонадотропинов. При УЗИ яичники уменьшены в размерах , с мелкими фолликулами. При гистологическом исследовании - фолликулы на стадии примордиальных и преантральных.

Лечение функциональных нарушений ГТС - заместительная гормональная терапия препаратами половых стероидов. Восстановление репродуктивной функции возможно только с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Заместительная гормональная терапия необходима для развития вторичных половых признаков и менструальных выделений, которые положительно влияют на психику женщины, подтверждая ее полноценность. Кроме того, ЗГТ ликвидирует проявления дефицита эстрогенов в сердечно-сосудистой и костной системах.

Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

Краниофарингиома. Среди органических причин самой частой является краниофарингиома - опухоль, развивающаяся из ткани ножки гипофиза. Опухоль доброкачественная, часто подвергается кальцинозу, что облегчает ее диагностику на рентгенограмме черепа. Опухоль располагается супраселлярно.

Клиническая картина характеризуется сильными головными болями, неврологической симптоматикой.

Лечение оперативное.

Синдром Каллмана:

К редким формам органической патологии ГГС относится синдром Каллмана - сочетание первичной аменореи с аносмией, т. е. неспособностью вопринимать запахи. Эта патология обусловлена нарушениями гипофизотропной зоны гипоталамуса, в структурах которой секретируется ГнРГ, и, следовательно, гонадотропная недостаточность гипофиза имеет вторичный характер. На аутопсии при исследовании мозга была обнаружена полная или частичная агенезия обонятельной луковицы. Синдром аносмии-аменореи был описан Каллманом в 1944 г. и назван ольфакто-генитальной дисплазией. Исследования эмбриогенеза мозга показали, что нейроны гонадотропных рилизингов развиваются в обонятельной доле и оттуда мигрируют в передние отделы гипоталамуса в ходе роста и развития подкорковых структур мозга. Это объясняет странное на первый взгляд сочетание аменореи с аносмией.

Данная патология обусловлена генетически. Дефектный ген локализуется в Х-хромосоме и наследуется аутосомно-рециссивно.

Клиническая картина характеризуется инфантилизмом наружных и внутренних половых органов, отсутствием вторичных половых признаков и, как было отмечено, аносмией. Последнее облегчает диагностику.

Лечение - заместительная гормональная терапия. Хотя диагностика таких форм первичной аменореи и ЗПР не представляет трудности, установление причин нарушения функции ГГС достаточно сложно.

Все описанные формы клинически однотипны и характеризуются евнухоидным телосложением, значительным недоразвитием наружных и внутренних половых органов , существенным недоразвитием или отсутствием вторичных половых признаков. При гормональных исследованиях определяются низкие уровни гонадртропинов. Поэтому все эти формы первичной аменореи и ЗПР называют гипогонадотропными, в отличие от описанных выше пороков развития гонад, для которых характерен гипергонадотропизм. Содержание эстрогенов в крови резко снижено. При УЗИ размеры яичников уменьшены за счет отсутствия полостных фолликулов, в строме содержатся в основном примордиальные и преантральные фолликулы. Выяснению причин аменореи помогает наличие таких особых симптомов, как неврологические нарушения и аносмия.

Гормональные пробы позволяют уточнить степень «заинтересованности» гипофиза. Так, например, увеличение уровня гонадотропинов после введения препаратов-агонистов ГнРГ свидетельствует о резервных возможностях гипофиза. Повышение уровня эстрадиола после введения гонадотропных препаратов - свидетельство потенциальной активности яичников.

Травматические повреждения шейки и тела матки

Атрезия цервикального канала:

Отсутствие менструаций является следствием травматичных внутриматочных манипуляций, выскабливания, при которых повреждается базальная мембрана эндоцервикса.

Клиническая картина. Клиническим признаком этой патологии является прекращение менструаций после аборта, диагностического выскабливания, удаления полипов цервикального канала и других манипуляций. Важный клинический симптом - циклические боли вследствие нарушения оттока менструальной крови.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и УЗИ, проведенного при болях и выявляющего расширение полости матки и скопление в ней жидкости.

Лечение. Восстановление проходимости цервикального канала при зондировании, которое можно проводить амбулаторно.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана):

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) - следствие частых, грубых выскабливаний или эндометритов. Заподозрить эту патологию можно на основании анамнеза.

Клиническая картина. В отличие от атрезии цервикального канала, циклических болей при внутриматочных синехиях пациентки не отмечают.

Частой ошибкой практических врачей является поиск эндокринных нарушений при аменорее после аборта. В подобных случаях прежде всего следует исключить наличие синехии.

Диагностика. Уровень половых и гонадотропных гормонов - в пределах нормы, поэтому эту форму аменореи называют нормогонадотропной.

Данные трансвагинальной эхографии позволяют заподозрить Внутриматочные синехии.

Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба с эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и гистеросальпингографии выявляется типичная картина внутриматочных синехии.

Лечение. Лечение хирургическое, заключается в рассечении спаек при гистерорезектоскопии.

При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана (по данным анамнеза) производится выскабливание с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием. После рассечения внутриматочных синехии проводится антибактериальная терапия и в течение 3 месяцев циклическая гормональная терапия: эстрогены с 5-го по 15-й день цикла, гестагены с 16-го по 26-й день цикла. КОК применять не следует , так как они препятствуют пролиферации эндометрия.

Синдром обусловлен хромосомными нарушениями. Чаще всего речь идет о потере одной половой хромосомы (кариотип 45X0) или мозаицизме (кариотип 45X0-46ХХ, 45X0-46ХУ и др.), вследствие чего не образуется половая железа. На месте яичников расположен соединительнотканный тяж, состоящий из овариальной стромы, фол­ликулярный аппарат отсутствует.

Заподозрить типичную форму дисгенезии гонад у новорожденной и в раннем деском возрасте помогают сопутствующие заболеванию симптомы. У больных наблюдаются характерные врожденные стиг­мы :

Бочкообразная форма грудной клетки с широко расставленными сосками,

Короткая шея, высокое небо,

Неправильная форма ушных раковин,

Косоглазие, птоз верхнего века,

Пороки крупных сосудов, врожденные пороки сердца и почек,

Лимфостаз нижних конечностей,

Отмечается малая масса тела новорожденной.

В периоде новорож­денности характерно наличие лимфатического отека стоп, кистей, верхних частей туловища и шеи (синдром Бенневи-Ульриха), который обычно исчезает в первые месяца жизни.

С первого года жизни отмечается отставание в росте, которое усиливается в возрасте 10-14 лет. В предпубертатном и пубертат­ном возрасте выявляется резко выраженный половой инфантилизм. Вторичные половые признаки не развиваются, наружные половые органы остаются детскими.

Диагностика синдрома Шерешевского-Тернера основана на наличии стигм, малого роста, отсутствии развития вторичных половых признаков, ЗПР, первичной аменореи .

Данные рентгенологичес­кого исследования кистей рук и лучезапястных суставов свидетельст­вуют об отставании костного возраста от календарного на 2-7 лет.

При гинекологическом исследовании девочек 14-18 лет отмеча­ется, что наружные половые органы у больных сформированы по жен­скому типу, малые половые губы не развиты, девственная плева име­ет характерный для допубертатного возраста вид, оволосение лобка скудное.

По данным УЗИ передне-задний размер мат­ки не более 0,9 см (матка-тяж), яичники определяются в виде тяжей, расположенных у входа в малый таз.

Гипоплазия внутренних половых органов подтверждается при ла­пароскопии, при которой обнаруживают маленькую матку и белесоватые лентовидные образования на месте гонад («гонадные тяжи.

Для больных характерна повышенная секреция гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и низкая - эстрогенов и прогестерона.

Таким образом , для больных с типичной формой дисгенезии го­над характерны: низкий рост и соматические аномалии, первичная аменорея, отсутствие развития вторичных половых признаков, индиф­ферентное строение половых органов, отсутствие гонад, нарушение набора хромосом, задержка созревания костного скелета, высокий уровень гонадотропинов, особенно ФСГ.

Лечение должно быть направлено прежде всего на уменьше­ние полового инфантилизма, развитие вторичных половых признаков, формирование фигуры по женскому типу, восстановление нервно-психического равновесия, избавление от чувства биологической не­полноценности.

Для стимуляции роста больным с 11-12 лет можно назначать небольшие дозы эстрогенов (этинилэстрадиол 50 мкг по 1 /4 таблетки в день, эстрагель или дивигель, нанося на кожу бедра и другие формы эстрогенных препаратов).

С 13-14 лет доза эстрогенов должна быть увеличена до уровня, тормозящего повышенную секрецию ФСГ. Обычно это одна таблетка микрофоллина или этинитэстрадиола (50 мкг) вдень втечении 15-20 дней подряд с перерывом на 10 дней. Мри появлении менструальноподобной реакции целесообразно перейти на циклическую гормонотерапию (в течение 15 дней назначают экстрогены, затем в течение 6 дней - гестагены (дюфастон, утрожестан и др.). Подобную терапию мы рекомендуем проводить в течение первого года, затем можно перейти к назначе­нию комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Лечение желательно продолжать в течение всей жизни, изменяя дозу эстро­генов с возрастом.

Контролем за эффективностью и адекватностью проводимого лечения является динамика развития вторичных половых признаков, в том числе увеличения молочных желез по данным осмотра и УЗИ, роста, изменений костного возраста, размеров матки и ее средин­ной структуры, снижения уровня гонадотропинов в плазме крови.

2)«Чистая» форма дисгенезии гонад

У пациенток с «чистой» формой дисгенезии гонад при кариотипе 46,ХХ при резко выраженном половом инфантилизме отсутствуют соматические аномалии развития.

Женщин с 46,ХУ-кариотипом - тоже относятся к «чистой форме» дисгинезии гонад - синдром «Свайера».

Гонадная недостаточность занимает лидирующее место (48,5%) в структуре причин ЗПС у девочек. Синдром Свайера встречается у 1 из 100 тыс. новорождённых девочек .

Половой хроматин соответствует женскому геноти­пу и фенотипу .

Полагают, что причиной патологии могут быть генные и хромосом­ные мутации, а также неблагоприятные воздействия на организм матери в ранние сроки беременности, ведущие к гибели первичных по­ловых клеток (гоноцитов).

Половые железы без половых клеток не секретируют гормоны, поэтому половые органы развиваются по ин­дифферентному женскому типу даже при кариотипе 46XY . Таких но­ворожденных считают девочками и воспитывают в женской психосек­суальной ориентации.

Как правило, больные обращаются к врачу в периоде полового созревания с жалобами на отсутствие молочных желез и менструаций.

При осмотре выявляют недоразвитые молочные железы, отсут­ствие или слабое оволосение подмышечных впадин и лобка. Врож­денных аномалий чаще всего не наблюдается. Рост больных нормаль­ный или высокий. Костный возраст моложе календарного на 2-4 года. Наружные половые органы инфантильны, половые губы не развиты. Шейка матки маленькая, матка практически не пальпируется. При УЗИ вместо матки и яичников выявляются тяжи. При лапароскопии нахо­дят очень маленькую матку с тонкими трубами и белесоватые тяжи на месте яичников.

Секреция эстрогенов и прогестерона резко снижена, в то время как секреция Л Г и ФСГ высокая (80-150 мМЕ/мл).

Таким образом, для больных «чистой» формой дисгенезии гонад характерны: - нормальный или высокий рост

Пропорциональное телосложение,

Отсутствие соматических аномалий развития,

Аменорея, отсутствие развития молочных желез,

Задержка созревания костей,

Индифферентное строение наружных половых органов,

Отсутствие яичников (гонадные тяжи на их месте),

Повышенная секреция гона­дотропинов.

Лечение. Показана заместительная терапия половыми гормо­нами. При высоком росте больной и открытых зонах роста костей ле­чение начинают с повышенных доз эстрогенов назначают этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,2-0,25 мг (4-5 таб.) в сутки в течение 20 дней, затем 6-10 дней гестагены (дюфастон по 2 таб. в сутки). Высокие дозы эстрогенов необходимы для ускорения закрытия зон роста костей и прекращения роста девочки. Такую терапию проводят не менее 6 месяцев. Дальнейшее печение зависит от закрытия зон роста костей.

При достижении воз­раста 15-16 лет переходят на циклическую гормонотерапию в обыч­ных дозировках или назначают лечение комбинированными синтети­ческими эстроген-гестагенными препаратами, которое продолжают длительное время (до 40 лет).

Подобное лечение в пубертатном возрасте необходимо для развития вторичных женских половых признаков, а в более позднем - для подавления гонадотропной функции гипофиза и уменьшения уровня гонадотропинов в крови. Так как лечение должно проводиться мод врачебным контролем, подобные больные ставятся на диспансерный учет. Рекомендуется повторный осмотр не реже одного раза и 6 месяцев.

Объектами контроля являются:

1) состояние молочных желез (степень их развития, размеры, нали­чие опухолевидных образований);

2) появление менструально-подобной реакции (количество, нет ли

дополнительных межменструальных выделений);

3) размер матки (развитие эндометрия);

4) состояние свертывающей системы крови.

Дисгенезия гонад - это тип дефекта половой системы. Появляется уже в эмбриональной жизни и нарушает развитие половых желез или гонад (у женщин - яичники, у мужчин - яички).

В случае такого рода недостатков, половые железы не функционируют и состоят в основном из соединительной ткани. Дисгенезия гонад появляется при синдрома Тернера и синдроме Клайнфельтера, а также при «чистой» дисгенезии гонад.

Что такое дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад, иначе, недоразвитие половых желез. - этот недостаток связан также и с другими проблемами. Отсутствие половых гормонов, вырабатываемых яичниками или яичками, приводит к тому, что люди, страдающие этим заболеванием, не имеют вторичных половых признаков (например, у женщин - молочные железы, у мужчин - растительность на лице).

Дисгенезия гонад также приводит к общему бесплодию из-за отсутствия функционирующих половых желез.

Различают дисгенезию обоих гонад и ассиметричную дисгенезию. Тогда одна из гонад имеет дефект, а вторая:

• апластична (тогда мы имеем дело со смешанной дисгенезией гонад);
• подвержена развитию рака ;
• не функционирует должным образом.

Причины дисгенезии гонад

Существует «чистая» дисгенезия гонад XX, это аутосомальная болезнь касается как женщин, так и мужчин. Не связана с другими заболеваниями (о которых ниже), а связана только с не развитием гонад.

Синдром Клайнфельтера - это хромсомальная аберрация, указывающая на то, что у больного существует дополнительная хромосома X. Этот дефект встречается у мужчин. Кроме дисгенезии гонад и бесплодия, у лиц, страдающих синдромом Клайнфельтера, имеются также такие симптомы, как:

• гинекомастия;
• отсутствие сперматозоидов в сперме;
• склеивание канальцев яичка;
• евнухоидизм (женское телосложение, небольшие яички, отсутствие волос на лице и небольшое количество волос на теле);
• высокий рост;
• длинные конечности;
• раннее начало полового созревания, но процесс не полностью завершается;
• у некоторых отсутствие мутации голоса.

Синдром Тернера (и его разновидности) - это одна из причин дисгенезии гонад (большинство людей, страдающих от синдрома Тернера, сталкиваются с дисгенезией гонад). Это целый комплекс врожденных дефектов, касающихся только девочек.

Эти недостатки обусловлены нарушением хромосомной перестройки и, в частности, отсутствием одной Х-хромосомы или её частичным отсутствием.

Характерными чертами людей, страдающих синдром Тернера являются:

• отсутствие (или слабая развитость) женских черт;
• низкий рост;
• отложенное половое созревание;
• аменорея (у некоторых больных, с частично сохранившимися функциями яичников, менструация появляется, но после нескольких кровотечений исчезает);
• дисгенезия гонад;
• бесплодие.

Также встречается более редкий, но характерный симптом - перепончатость шеи. Не известно, что вызывает синдром Тернера. Но он не имеет связи с возрастом матери.

У мужчин и у женщин встречаются не только приобретённые формы бесплодия — например, эндометриоз, рубцово — спаечные процессы, последствия заболеваний, передаваемых половым путем, но и врождённые.

Такие патологии встречаются нечасто, но лечатся длительно, и не всегда прогноз может быть благоприятным относительно беременности, вынашивания или оплодотворения. Одной из таких патологий является дисгенезия гонад. В буквальном переводе с латинского, термин «дисгенезия» означает «нарушение рождения», нарушение структуры и функции определенных органов во время внутриутробного развития.

Известно, что многие внутриутробные заболевания являются приобретенными, например, вследствие некоторых инфекций, перенесенных матерью во время беременности. Но к дисгенезии гонад это не относится, поскольку это генетически обусловленные пороки развития половых органов. Это заболевание относится к так называемым хромосомным болезням, а точнее — к аномалиям развития половых хромосом.

Известно, что в кариотипе человека всего 46 хромосом: 44 аутосомы, которые кодируют различные белки, не относящиеся к половой структуре человека, они являются парными, и две половые хромосомы — X и Y. Нормальный кариотип женщины — 46 ХХ (тогда половые хромосомы тоже парные), а мужчины — 46 XY. В том случае, если нарушается количественное соотношение в половых хромосомах, то возникает дисгенезия гонад. Так, например, могут быть следующие врождённые аномалии, встречающиеся в половых хромосомах:

• Отсутствие 1 парной половой хромосомы у девочек (Х0). Это состояние называется моносомией по половым хромосомам.
• Наличие смешанного кариотипа, как мужского, так и женского (45Х0/46ХY) – мозаицизм.
• Трисомия, или полисомия по половым хромосомам. Это состояние, при котором количество половых хромосом больше чем нужно (ХХХ).

Иногда бывает, что при исследовании кариотипа никаких отклонений не удается заметить, и тогда, чтобы объяснить клинические симптомы, нужно цитогенетическое исследование. Дело в том, что сама хромосома может быть нормальный, но внутренняя ее структура ее нарушена. Это так называемые аберрации хромосом: отрыв плеча, делеция, инверсии (неправильный, перевернутый ход спиралей ДНК), транслокация (помещение участка хромосомы в неположенное место), другие нарушения. Иногда бывает, что возникает кольцевидная, замкнутая Х — хромосома.

Формы

Всего медицинские генетики выделяют несколько разновидностей заболевания: типичная форма, смешанная, а также чистая и стертая формы. Чем различаются эти варианты заболевания?

Типичная дисгенезия гонад – это синдром Шерешевского – Тернера, который встречается только у девочек.

Для этого заболевания характерна моносомия по X хромосоме, либо мозаичное наследование. У девочек с синдромом Шерешевского яичники развиваются нормально только лишь до 3 месяца внутриутробного развития, а после этого начинается их дегенерация. Частота встречаемости — 1/2500.

В клинической картине первыми на себя обращает внимание аменорея, то есть постоянное и полное отсутствие месячных и низкий рост. Характерными признаками девочки с этим синдромом является складка на веке или эпикантус, низкое стояние ушей, маленькая челюсть, короткая толстая шея с крыловидными складками кожи на ней. Часто отмечается птоз, отёки на кистях и стопах, недоразвитие ногтей, а также порок сердца в виде коарктации аорты. Часто у больных диагностируется цветовая слепота. Однако бывают случаи этого синдрома и без многих аномалии развития.

Чистая форма, или синдром Свайера.

Название «чистая» подразумевает, что в отличие от типичной формы поражаются только половые органы, никаких аномалий развития нет. Все больные выглядят как обычные женщины (женский фенотип), кариотип у них — 45,X/46,XY, может быть как женским, так и мужским. Половые органы (матка и маточные трубы) недоразвиты, для больных характерен высокий рост.

Чистая дисгенезия распространена впятеро реже, чем типичная форма (один случай на 25000 новорожденных). У этих пациентов повышен риск возникновения злокачественных опухолей таких, как гонадобластома, и дисгерминома. В случае их возникновения диагностируется объемное образование в малом тазу, сопровождающееся признаками вирилизации (появлением вторичных мужских половых признаков).

Дисгенезия гонад смешанная. Характерен кариотип 45,X/46,XY.

Для этой удивительной патологии характерно промежуточной строение наружных и внутренних половых органов. У ребенка имеется влагалище, есть матка и очень часто — одна маточная труба. При этом с одной стороны есть яичко, которое может функционировать. Поскольку большинство половых органов сформированы по женскому типу, то подавляющему большинству новорождённых выбирают женский пол и женский тип воспитания.

У таких пациенток тоже наблюдается первичная полная аменорея, низкорослость, нередки аномалии развития сердечно-сосудистой системы и скелета грудной клетки.

Признаки

Дисгенезия гонад и тестикулярная феминизация, которая также относится к наследственным заболеваниям, часто может приводить к злокачественным новообразованиям гонад, поскольку их ткани низкодифференцированы, и высок риск их перерождения. Очень важно своевременно заподозрить это состояние. Какие симптомы могут подсказать, что необходимо исследование кариотипа, и генетическая консультация? Прежде всего, это следующие признаки:

• нарушения менструального цикла — длительная или постоянная аменорея, особенно сочетающаяся с низким ростом;
• повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови;
• наличие врождённых аномалий почек и мочевыводящих путей (например, подковообразная почка, удвоение или дистопия почки;
• коарктация аорты, другие врождённые пороки крупных сосудов (аортальный стеноз);
• наличие симптомов хронического тиреоидита.

В том случае, если после обследования выявлена дисгенезия гонад в какой-либо форме, то назначается заместительная терапия эстрогенами. Подбор дозы и ее постепенное повышение является настоящим искусством, поэтому лечить это состояние должен опытный врач гинеколог-эндокринолог.

Смысл успешного лечение заключается в появлении вторичных половых признаков в естественном темпе. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение для коррекции пороков развития, а иногда требуется и удаление гонад в связи с высоким риском малигнизации.

Дисгенезия гонад - неполное развитие половых желез, т.е. недоразвитие яичек или яичников.

Дисгенезия гонад относится к генетически обусловленным формам задержки полового развития (ЗПР) человека.

1. Типичная дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, Морганьи-Тернера-Олбрайта, Улльрихи-Бонневи, яичниковый карликовый рост, агенезия половых желез). Синдром впервые описан в 1925 году.

Клинические признаки: наличие лимфатического отека стоп, кистей, верхней части туловища, шеи у новорожденных; низкий рост; коренастость; широкая бочкообразная грудная клетка с широко расставленными, часто втянутыми сосками и сформированной грудиной; задержка появления вторичных половых признаков и менструаций, наружные половые органы гипопластичны, клитор нормальных, размеров, матка резко гипопластичная, влагалище длинное и узкое; шея короткая, низкая линия роста волос; лицо своеобразное - дети имеют вид стариков; недоразвитие нижней челюсти; аркообразное небо, зубы деформированы; пигментация век, птоз, косоглазие, эпикантус, поперечные складки на шее; аномалии костной системы (деформация позвоночника, остепороз), сердечно-сосудистой, выделительной систем; при кольпоцитологии атрофичный тип мазка, экскреция 17-КС в норме или уменьшена; половой хроматин отсутствует или процент резко снижен; при стертой форме имеется умеренно выраженное половое недоразвитие, первичная или вторичная аменорея; первичное бесплодие; низкий рост; вальгусная девиация локтевых суставов; короткая шея.

2. Чистая дисгенезия гонад (синдром Свайера). Синдром впервые описан в 1955 году.

Клинические признаки: наличие полового инфантилизма, высокого роста, соматических аномалий; женщины высокого роста, часто имеют евнухоидный тип тела; появление вторичных половых признаков не наблюдается; молоч¬ные железы отсутствуют или слабо развиты и пальпируются в виде комоч¬ков под ареолами; наружные и внутренние гениталии женского типа, гипоп-ластичны; оволосение скудное, характер его распределения женский; на месте яичников расположены гонадальные тяжи; у большинства кариотип неизменен, но встречается как мужской (46, ХУ), так и женский (46, XX); все больные являются лицами женского пола, который им присваивается с мо¬мента рождения, до периода полового созревания не подозревают о своем заболевании; у лиц с кариотнпом 46, ХУ может наблюдаться гипертрофия клитора, иногда значительное, матка в виде рудимента; у лиц с кариотипом 46, XX клиническое проявление полового инфантилизма может быть менее выражено, в отдельных случаях могут наблюдаться менструальноподобные выделения.

3. Смешанная, или атипичная, дисгенезия гонад.

Представляет собой переходную форму от типичной дисгенезии гонад к тестикулярмой феминизации и может рассматриваться как вариант истинного гермафродитизма.

При данной форме дисгенезии гонад имеет место различные нарушения в системе половых хромосом, степень нарушения дифференцировки половой железы может быть различной. Полная утрата или инактивация генов У - или Х-хромомосмы, определяющих пол, приводит к формированию гонадальных тяжей, которые часто представлены недифференцированной соединительной тканью. Гонады обычно лишены герминативного эпителия и не способны к росту и созреванию. Иногда в ткани тяжей обнаруживаются элементы яичка или яичника в зависимости от хромосомной конструкции.

Клинические признаки: заболевание обнаруживается сразу после рождения ребенка (неправильное строение наружных половых органов, требующего решения вопроса о половой принадлежности); строение наружных половых органов варьирует от типично женского до мужского, но чаще встречается генитальный тип (гипертрофия клитора, большие половые губы имеют вид мошонки, преддверие влагалища по женскому типу, вход во влагалище глубокий, воронкообразный); в период полового созревания появляются признаки маскулинизации и вирилизации, степень выраженности которых зависит от зрелости дисгенетического яичника; снижение тембра голоса, появление пушкового оволосения на лице; увеличение размеров клитора; половое оволосение выражено недостаточно и имеет женский характер распределения; довольно часто обнаруживается ткань молочной железы, но она развита недостаточно; при исследовании внутренних гениталий обнаруживается гипопластическая матка и трубы, на обычном месте яичников с одной стороны располагается недифференцированный тяж, с противоположной - гонада; экскреция эстрогенов снижена, 17-КС соответствует возрастному уровню; наблюдаются изме¬нения соматического развития, сходные при синдроме Шерешевского-Терне-на, но в отличие от последнего изменения внутренних органов встречаются крайне редко.