Из фармакологических проб, применяемых в сочетании с двумерной эхокардиографией, наибольшее распространение получили две: проба с добутамином и проба с дипиридамолом. Эти препараты имеют разный механизм действия: дипиридамол вызывает дилатацию коронарных (и периферических) артерий и синдром «обкрадывания» участков миокарда, кровоснабжающихся стенозированными коронарными артериями; добутамин обладает положительным инотропным действием на сердце и увеличивает потребность миокарда в кислороде. Действие внутривенно введенного аденозина аналогично действию дипиридамола. В настоящее время аденозин применяется все чаще для индуцирования ишемии миокарда. По сравнению с дипиридамолом применение аденозина, возможно, более безопасно, так как продолжительность его действия короче.
Пробу с дипиридамолом проводят следующим образом: одновременно с двумерным эхокардиографическим исследованием в течение 4 минут вводятся дипиридамол в дозе 0,56 мг/кг. Если в течение 4-х минут не выявляются эхокардиографические признаки ишемии миокарда, вводят еще 0,28 мг/кг дипиридамола в течение 2-х минут. Показано, что тест достаточно безопасен даже у больных с нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда. В случае возникновения побочных эффектов, внутривенно вводятся эуфиллин (антидот дипиридамола). Имеются сведения об опасности применения дипиридамола у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда.
Все более широкое клиническое применение получает в настоящее время добутаминовая стресс-эхокардиография - двумерная эхокардиография на фоне инфузии добутамина . Помимо диагностики ишемической болезни сердца у этого метода есть еще две области применения: исследование резерва глобальной сократимости левого желудочка при кардиомиопатиях и выявление жизнеспособного миокарда в зоне нарушенного кровоснабжения.
Инфузию добутамина для индуцирования преходящей ишемии миокарда проводят следующим образом: начальная доза составляет 5 мкг/кг/мин, дозу увеличивают на 5 мг/кг/мин каждые 3 минуты. Критерии прекращения пробы: достижение максимальной дозы - 40 мг/кг/мин, достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, появление явных признаков ишемии миокарда или выраженных побочных эффектов. Побочные эффекты, из которых наиболее часто встречаются желудочковые аритмии, тошнота, тремор, гипотония и гипертония наблюдаются редко и проходят самостоятельно через 1-3 минуты после прекращения инфузии.
Жизнеспособный миокард с нарушенной сократимостью («гибернирующий» миокард) может восстановить сократимость после реваскуляризации (в результате аорто-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и других эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца). Имеются сообщения об успешном выявлении гибернирующего миокарда при использовании двумерной эхокардиографии на фоне введения малых доз добутамина (5-10 мкг/кг/мин).
У пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина: сначала, на фоне малых доз, происходит увеличение сократимости миокарда левого желудочка, в том числе сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард; затем, на фоне средних и высоких доз, появляются нарушения сократимости миокарда левого желудочка, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.
В статье изложены современная клиническая и функциональная классификация легочной гипертензии, диагностические алгоритмы. Рассматриваются средства стандартной терапии, новые медикаментозные подходы с использованием антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также перспективные лечебные стратегии.
Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension
The paper examines the current clinical and functional classification of pulmonary hypertension, the diagnostic algorithms. Discusses the tools of standard therapy, new medications approaches using endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase inhibitors, as well as promising therapeutic strategies.
Термин «легочная гипертензия»(ЛГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов . ЛГ может быть идиопатической (ИЛАГ), когда установить причину повышения давления в легочной артерии не удается, или вторичной. Вторичная ЛГ развивается при различных заболеваниях, таких как системная склеродермия, врожденные пороки сердца, ВИЧ-инфекция и другие. Распространенность ЛГ в общей популяции составляет 20-50 на 100000 населения.
У всех больных ЛГ независимо от этиологии заболевания патоморфологические изменения сходны с таковыми у больных ИЛАГ и характеризуются сужением легочных сосудов, гипертрофией их стенки, фиброзом и тромбозом интимы in situ. Типичные симптомы – нарастающая одышка при физической нагрузке, утомляемость и обмороки. Клинические симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливается поздно (до 3 лет после появления симптомов), что задерживает адекватное лечение и приводит к ухудшению прогноза.
Клиническая классификация ЛГю
1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):
1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ);
1.2. Семейная;
1.3. Ассоциированная с:
1.3.1. Системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ);
1.3.2. Врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты);
1.3.3. Портальной гипертензией;
1.3.4. ВИЧ-инфекцией;
1.3.5. Лекарственными и токсическими воздействиями;
1.3.6. Другими заболеваниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия).
1.4. Ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:
1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь;
1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз;
1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных.
2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:
2.1. Нарушение наполнения левого желудочка;
2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки);
3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией:
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких;
3.2. Интерстициальные заболевания легких;
3.3. Нарушения дыхания во время сна;
3.4. Альвеолярная гиповентиляция;
3.5. Высокогорная ЛГ;
3.6. Неонатальные поражения легких;
4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:
4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий (ЛА);
4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла ЛА;
5. Смешанные формы: саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, фиброзирующий медиастинит).
ЛГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение легочного сосудистого сопротивления связано с различными механизмами, в том числе с вазоконстрикцией, редукцией легочного сосудистого русла, снижением эластичности легочных сосудов и облитерацией легочных сосудов.
Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид.
Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А 2 и эндотелин-1. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.
Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. Также в развитии заболевания играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически, воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛГ, и в плазме больных повышается уровень провоспалительных цитокинов. Также у таких пациентов выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах. У больных ЛГ выявляются протромботические нарушения, и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях.
Таким образом, дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛГ. Последующее нарастание легочного сосудистого сопротивления ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти.
Клиническая картина
Основные симптомыЛГ, формирующиеегоклиническую картину, представлены одышкой инспираторного характера различной степени выраженности. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступы удушья обычно не наблюдаются . Отмечаются боли в грудной клетке, имеющие неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие. Они не имеют четкого начала, длятся от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина.
Головокружения и обмороки возникают более чем у 50% пациентов и чаще всего провоцируются физической нагрузкой. Появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, возможно выключение сознания. Продолжительность обмороков длится 2-5 мин, иногда до 20-25 мин.
Сердцебиения и нарушения сердечного ритма регистрируются обычно в виде синусовой тахикардии. Кашель возникает примерно у 1/3 больных. Часть пациентов отмечают кровохарканье, которое может продолжаться от одного до нескольких дней.
Функциональная классификация, предложенная ВОЗ, используется для оценки тяжести состояния пациентов с ЛГ и ожидаемой продолжительности жизни. При I и II функциональном классе медиана выживаемости составляет 6 лет, при III – 2,5 года, при IV – 6 месяцев.
Функциональная классификация ЛГ, предложенная ВОЗ :
I функциональный класс (ФК).Физическая активность не ограничена. Обычные физические нагрузки не вызывают выраженную одышку или дискомфорт, боль в грудной клетке или головокружения.
II ФК.Небольшое ограничение физической активности. Комфорт в состоянии покоя. Обычные физические нагрузки сопровождаются одышкой, слабостью, болью в грудной клетке или головокружением.
III ФК.Значительное ограничение физической активности. Небольшие физические нагрузки вызывают одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
IV ФК. Симптомы появляются при любой физической нагрузке. Одышка и/или слабость могут присутствовать даже в покое. Дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.
Скрининг.
Периодическое обследование пациентов, у которых повышен риск развития ЛГ, позволяет на более ранней стадии начать лечение или более интенсивное наблюдение. Скрининг ЛГ с помощью допплер-эхокардиографии рекомендуется в следующих группах пациентов:
- Генетические мутации, ассоциирующиеся с ЛГ, или наличие ИЛАГ у близкого родственника;
- Системная склеродермия;
- Врожденные пороки сердца и артериально-легочные шунты;
- Портальная гипертензия у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.
Ранняя диагностика ЛГ — это ключ к улучшению результатов лечения. Если не проводится лечение, прогноз у больных ЛГ неблагоприятный. При ИЛАГ ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 2,5 года после установления диагноза, в то время как 60% больных системной склеродермией и ЛАГ умирают в течение первых 2 лет. Своевременный диагноз позволяет рано начать лечение и может привести к улучшению прогноза.
Диагноз ЛГ устанавливается при уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более25 ммрт. ст. в покое. Диагноз ЛАГ устанавливается при СДЛА более25 ммрт. ст. в покое и более30 ммрт. ст. при физической нагрузке и нормальном уровне давления заклинивания в легочной артерии (8-12 ммрт.ст.) .
Стратегия диагностики ЛГ предполагает проведение комплексного обследования с целью установления диагноза, клинического класса и типа, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифференциально-диагностического процесса :
I.Подозрение на наличие ЛГ:
- клинические симптомы;
- физикальное обследование;
- процедуры скрининга;
- случайные находки.
II. Верификация диагноза ЛГ:
- рентгенография органов грудной клетки;
- трансторакальная эхокардиография;
- катетеризация правых отделов сердца с проведением острых фармакологических тестов.
III. Установление клинического класса ЛГ:
- функциональные легочные тесты;
- анализ газового состава артериальной крови;
- вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
- компьютерная томография;
- ангиопульмонография.
IV. Оценка ЛГ:
- тип — анализы крови (общий: определение количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита; биохимический: оценка функции почек, печени, содержания белка; иммунологический: выявление антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта; коагулограмма, тест на ВИЧ, УЗИ внутренних органов);
- функциональная способность больных — тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислорода, анаэробный порог).
Цели лечения ЛГ – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни.
Задачи терапии:
- улучшение клинической симптоматики;
- повышение толерантности к нагрузкам (дистанция в тесте 6-МХ более380 м);
- ФК (ВОЗ) до II;
- улучшение качества жизни;
- улучшение гемодинамических параметров:
ü — сердечный индекс (СИ) более 2,4 л/мин/м 2 ;
ü — давление в правом предсердии менее10 ммрт. ст.;
ü — снижение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) более чем на 30%;
ü увеличение времени до развития клинического ухудшения.
В настоящее время выделяются два вида лечения ЛГ - стандартная терапия, включающая антикоагулянты и антиагреганты, антагонисты кальция, кислородотерапию, при развитии явлений недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды и диуретики, а также специфическая терапия, воздействующая на патогенетические механизмы развития заболевания - простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).
Стандартная терапия.
Для предотвращения эмболии легочных сосудов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ используются антикоагулянты непрямого действия, в частности, варфарин внутрь после вечернего приема пищи 2,5-5 мг . Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (MHO), которое для пациентов с ИЛАГ, ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани или приеме аноректиков должно сохраняться на уровне 1,5-2,5. При ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии легочной артерии целевыми уровнями MHO являются 2,5-3,0. Кроме того, при ЛАГ показаны дезагреганты, в частности, ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг/сут.
Оксигенотерапия рекомендуется больным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О 2 в артериальной крови менее 8 кПА на протяжении не менее 15 часов в сутки. Рекомендуется длительная постоянная оксигенотерапия больным ЛГ с парциальным давлением О 2 в артериальной крови менее 8 кПА (60мм рт. ст.).
Снижение сократительной способности правого желудочка является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ЛГ, что определяет показания для назначения сердечных гликозидов. Кратковременное внутривенное назначение дигоксина у больных ИЛАГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также сопровождается существенным уменьшением уровня норадреналина в крови .
Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации правого желудочка. Целесообразно присоединение антагонистов альдостерона. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также функцию почек.
Специфическая терапия.
Антагонисты кальция.
Критериями потенциальной эффективности терапии антагонистами кальция у больных с ЛГ является положительная фармакологическая проба с вазодилататорами (оксид азота, простагландин Е 1): снижение СДЛА более чем на 10 мм рт. ст. до уровня менее 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сердечного выброса. Показаниями к назначению антагонистов кальция являются сердечный индекс более 2,1 л/мин/м 2 , насыщение венозной крови кислородом более 63%, давление в правом предсердии менее10 мм рт. ст. Дозу препаратов подбирают, начиная с минимальной, с учетом уровня ДЛА и показателей гемодинамики. При декомпенсации правого желудочка препаратом выбора является амлодипин.
Антагонисты кальция абсолютно противопоказаны:
- при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 ;
- при насыщении кислородом крови в легочной артерии менее 63%;
- при давлении в правом предсердии более10 ммрт. ст.
У больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффективность длительной терапии антагонистами кальция, а высокие дозы последних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны у детей с ИЛАГ.
Простагландины.
Простациклин, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывает мощное вазодилатирующее действие во всех сосудистых бассейнах, является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, оказывает цитопротективный и антипролиферативный эффекты. Роль нарушенной продукции простациклина у больных ЛГ доказывается как снижением экспрессии простациклинсинтазы в ЛА, так и уменьшением экскреции его метаболитов с мочой. Это является основанием для использования простациклина для лечения больных ЛГ, хотя до сих пор не установлено, служит ли нарушение синтеза простациклина причиной или следствием ЛГ.
В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет создания его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но с качественно сходными фармакодинамическими свойствами . За рубежом применяются стабильные аналоги простагландина I 2 (простациклин) с мощным вазодилатирующим действием на сосуды малого круга кровообращения . В нашей стране применяется препарат из этой группы — простагландин Е 1 . Введение препарата начинают с дозы 5-10 нг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до 30 нг/кг/мин внутривенно капельно (курсами по 2-3 недели). Возможно сочетание с антагонистами кальция. Простагландины Е 1 и I 2 показаны при ЛГ III и IV ФК (ВОЗ), при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 , насыщении кислородом венозной крови менее 63%, давлении в правом предсердии более10 мм рт. ст. Кроме того, простагландины можно назначать перед трансплантацией легких в случае неэффективности традиционного лечения.
В рандомизированных исследованиях была показана эффективность эпопростенола (синтетического простациклина) у больных ЛГ на фоне системной склеродермии, а также в неконтролируемых исследованиях у детей с ИЛАГ .
Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ).
Этот класс лекарственных препаратов реализует свое действие посредством блокады действия эндотелина-1 (ЭТ-1) - пептида эндотелиального происхождения, характеризующегося мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток за счет связывания с двумя типами рецепторов — типа А, локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В, локализующимися на эндотелиальных и гладкомышечных клетках или исключительно рецепторами типа А . В нашей стране зарегистрирован препарат этой группы – неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан. Бозентан - это пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, который блокирует как ЕТ А, так и ЕТ В рецепторы. Рецепторы обоих типов опосредуют патогенные эффекты эндотелина при различных патологических состояниях, таких как ЛАГ. Помимо уменьшения вазоконстрикции препарат подавляет фиброз, воспаление и гипертрофию сосудов .
У детей доза бозентана титруется в зависимости от массы тела. В открытом неконтролируемом исследовании у детей с ЛАГ в возрасте 4-17 лет (BREATHE-3) улучшение гемодинамических параметров наблюдалось к 12 неделе лечения бозентаном в виде монотерапии или в комбинации с эпопростенолом .
Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% пациентов, обратимо после уменьшения дозы или отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом действия бозентана на уровень печеночных ферментов является дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке, оказывая на гепатоциты цитотоксичный эффект . Рекомендуется ежемесячный контроль уровня трансаминаз в крови на фоне терапии бозентаном.
Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).
Оксид азота - мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Назначаются 2-3-х недельные курсы ингаляций оксида азота 20-40 ppm по 5-6 часов в сутки.
Силденафила цитрат - мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, который предотвращает деградацию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузку правого желудочка .
В неконтролируемых клинических исследованиях силденафил применялся при ИЛАГ, ЛГ, ассоциированной с СЗСТ, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии ЛА и вызывал улучшение гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам .
В рандомизированном исследовании SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) у 278 больных с ЛАГ, получавших силденафила цитрат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки. Пациенты отмечали улучшение клинической симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Однако стабильный эффект лечения отмечался при применении дозы 80 мг 3 раза в сутки.
Перспективные лечебные стратегии.
Несмотря на прогресс в лечении больных ЛАГ, их функциональный статус и выживаемость остаются неудовлетворительными. В настоящее время интенсивно изучаются возможности воздействия на различные патофизиологические механизмы формирования болезни с целью достижения максимального улучшения клинической симптоматики и прогноза. Проводятся исследования II и III фазы со следующими лекарственными препаратами - NO-независимые стимуляторы и активаторы цГМФ, ингаляционный вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидный агонист рецепторов простациклина, тканевой специфический двойной антагонист рецепторов эндотелина, ингибиторы тирозинкиназы, антагонисты серотонина.
На экспериментальных моделях изучается стратегия генной терапии. На монокроталиновой модели ЛГ у крыс показана эффективность терапии стволовыми клетками .
Комбинированная терапия.
Известно, что термин «комбинированная терапия» подразумевает одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств при лечении больных ЛАГ, например, АРЭ в сочетании с простаноидами или ИФДЭ-5 или иными новыми препаратами.
Во многих специализированных центрах по лечению ЛАГ комбинированная терапия является стандартом лечения, однако длительность этой терапии, ее эффективность и безопасность до конца не изучены.
Серии клинических исследований показали, что различные комбинации эффективны и безопасны. Относительно небольшое исследование BREATHE-2 выявило тенденцию к улучшению гемодинамических параметров при назначении комбинированной терапии эпопростенолом и бозентаном .
В исследовании PACES силденафил присоединяли к внутривенной терапии эпопростенолом у 267 больных ЛАГ. Через 12 недель лечения отмечалась достоверная динамика в тесте 6-МХ, времени до развития клинического ухудшения. Случаи гибели пациентов за период наблюдения наблюдались только в группе плацебо.
Важно подчеркнуть, что показанием для комбинированной терапии у больных ЛАГ является отсутствие стабильного клинического эффекта. Из-за риска системной гипотонии требуется особая предосторожность при совместном применении специфической терапии ЛАГ с антигипертензивными препаратами, такими как β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и др. .
Лечение аритмий.
Важной клинической проблемой у больных с ЛГ является лечение аритмий. По сравнению с пациентами, страдающими левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН), злокачественные нарушения ритма, такие как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, отмечаются при ЛАГ более редко. Трепетание или мерцание предсердий встречаются в одинаковой степени и приводят к клиническому ухудшению и развитию явлений правожелудочковой сердечной недостаточности. Лечение трепетания предсердий более эффективно, чем лечение мерцательной аритмии. Восстановление синусового ритма у больных ЛГ улучшает выживаемость по сравнению с больными, имевшими постоянную форму мерцательной аритмии, 80% из которых погибали в течение 2 лет. Тем не менее, отсутствуют данные контролируемых исследований или проспективных наблюдений о том, что целью терапии должно быть удержание стабильного синусового ритма. При выборе антиаритмических препаратов предпочтение отдается тем, которые не обладают отрицательным инотропным действием, в частности, амиодарону.
Предсердная септостомия. Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблюдения, показавшие, что выживаемость больных с синдромом Эйзенменгера и ИЛАГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс . В созданных условиях улучшается транспорт 0 2 , несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем давлении в правом предсердии >20 мм рт. ст, сатурации 0 2 <80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также IIIФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в т. ч. перед трансплантацией.
Трансплантация.
Применение специфической терапии существенно уменьшило потребность в трансплантации. К сожалению, примерно 25% больных ИЛАГ не отмечают существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с III-IV ФКостается крайне неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных ЛАГ на фоне СЗСТ он хуже, чем при ИЛАГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, наихудший прогноз - при легочной вено-окклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна .
Пациентов с худшим прогнозом следует включать в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систолической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна.
Согласно данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изолированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах лучшие исходы наблюдаются при трансплантации комплекса сердце-легкие. Пятилетняя выживаемость у больных ЛАГ составляет в среднем 45-50%.
Оценка эффективности лечения.
Через 3-4 месяца от начала медикаментозной терапии необходимо оценить динамику состояния больных ЛАГ - клиническая симптоматика, толерантность к физическим нагрузкам (улучшение дистанции в тесте 6-МХ более 380м), ФК (ВОЗ) — до II. При отрицательной динамике функционального статуса или отсутствии изменений необходимо проведение трансторакальной ЭхоКГ и катетеризации правых отделов сердца. Вопрос о комбинированной специфической терапии у больных с ЛАГ должен обсуждаться при определении следующих параметров:
— сердечный индекс менее 2,4 лмин/м 2 ;
— давление в правом предсердии более10 ммрт. ст.;
— CДЛА более 30-40 ммрт. ст.;
— снижение общего легочного сосудистого сопротивления менее чем на 30%.
Современные медикаментозные подходы с использованием препаратов специфической терапии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, простагландины) и их комбинаций открывают новые перспективы эффективного лечения больных ЛАГ, улучшают их прогноз. Однако, все они относятся к дорогостоящим, и за рубежом включаются в специальные программы по лекарственному обеспечению этой категории больных.
Острой проблемой сегодняшнего дня является льготное обеспечение пациентов с ЛАГ с помощью государственных источников финансирования. Незамедлительное ее решение сможет существенно изменить положение с лечением больных ЛАГ в нашей стране.
Д.И. Садыкова
Казанский государственный медицинский университет
Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования
Литература:
1. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Легочная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения. - Фарматека. - 2012. - № 5 (238). - С. 52-56.
3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30. - P. 2493-537.
4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. al. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pul¬monary hypertension // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 787-92.
5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 322-9.
6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 174. - P. 1257-63.
7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. al. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil sodium in pulmonary hyperten¬sion // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1636-43.
8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. al. Effect of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JACC. - 2002. - Vol. 39. - P. 1496-502.
9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. al. Treatment of primary pul¬monary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial // Ann. Intern. Med. - 1990. - Vol. 11. - P. 485-91.
10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-2100.
11. Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et. al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - 346. - P. 896-903.
12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2 // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24. - 353-9.
13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, con¬trolled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-100.
14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. al. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 30, № 2. - P. 338-44.
15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. al. Treatment of pulmo¬nary arterial hypertension with the selective endothelin-A recep¬tor antagonist, sitaxsentan // JACC. - 2006. - Vol. 47. - P. 2049-56.
16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-164.
17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. al. Long-term treat¬ment with oral sildenafil s safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hyper¬tension // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2066-9.
18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmo¬nary arterial hypertension // JACC. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-64.
19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 2894-903.
20. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертензией: Европейские рекомендации 2009 года // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 2. – С. 86-99.
21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension // JACC. - 1998. - Vol. 32. - P. 297-304.
22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. al. Registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. - 2006. - Vol. 25. - P. 880-92.
3. фармакологическая проба с изопротеренолом, вызывающим повышение ЧСС и сократимости миокарда.
Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий - их дилатации (дипиридомол) или сужение (эргометрин). При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут использоваться различные методы регистрации ишемии: 1)электрокардиография; 2) сцинтиграфия миокарда; 3) двухмерная эхокардиография.
Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) диагностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечнососудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора антиангинальных препаратов.
Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сроки инфаркта миокарда и нестабильная стенокардия; 2) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой - также острый тромбофлебит.
Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе.
Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем нецелесообразны при блокадах ножек пучка Гиса, в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса.
В клинической практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардиографическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отдыха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового комплекса).
Используют субмаксимальные или пороговые пробы. Субмаксимальной является нагрузка, составляющая 75-85 % от максимальной, то есть той, при которой достигается максимальная аэробная способность, оцениваемая по отсутствию дальнейшего прироста поглощения кислорода. Определение субмаксимального уровня нагрузки, который зависит от возраста и пола, базируется на существовании тесной связи поглощения кислорода с МОС и ЧСС. О нем судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по специальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой.
Критериями положительной пробы считают следующие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3)депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отведении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регистрации смещения более 3 минут. Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДД и КДО вследствие ишемической дисфункции.
Пробу прекращают также при появлении других критериев неадекватности нагрузки: 1) клинических - одышки, слабости, головокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.); 2) электрокардиографических - частых (более 1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, нарушений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS, снижения амплитуды зубца R. Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы.
Проба считается отрицательной при достижении субмаксимальной ЧСС при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков неадекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больного продолжать исследование.
Риск неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физической нагрузкой очень низкий - примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и один инфаркт 3000.
Чувствительность нагрузочного тестирования с электрокардиографическим контролем, то есть процент положительных результатов среди больных с верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблется от 65 до 75. При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной пробы значительно выше, чем при однососудистом.
Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70-80 %).
При оценке вероятности наличия ИБС в случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной клетке - 88 %, при неангинозном характере боли - 44 % и при отсутствии болевого синдрома - 33 %.
Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует только об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоронарогенное происхождение, возможны ложноположительные результаты теста. Их частота достигает 10 -15 % и возрастает при наличии исходных изменений сегмента ST и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а также у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента ST - свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют использовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, снижает его чувствительность.
Основными причинами ложноположительных результатов являются: 1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, пролапсе митрального клапана и других состояниях (при этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжение); 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза; 3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нарушения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокарда, пороках сердца и др..
Ложноотрицательные результаты отмечаются в 4 -14 % случаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выраженность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.
При возникновении сомнений в истинности отрицательного результата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а также при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипиридамоловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем, коронарографии.
Применение чреспищеводной электрокардиостимуляции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопределенном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физической нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.
Ее чувствительность и специфичность при использовании электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физической нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.
Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стимулируя В1 и В2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кислорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может вызывать его ишемию.
Дипиридамол (курантил, персантин) вызывает расширение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодинамически значимого стеноза это приводит к "межкоронарному обкрадыванию" и развитию и иемии.
Чувствительность обеих фармакологических проб с электрокардиографическим контролем аналогична пробам с физической нагрузкой, а специфичность несколько выше - 78-93 %.
Проба с эргометрином основывается на способности этого алкалоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вследствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастического генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривенно струйно дробно, обычно по 0,05-0,15-0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расценивают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной артерии, характерного для стенокардии Принцметала.
Ангинозную боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины спонтанной стенокардии или компонента стенокардии напряжения. Для купирования спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее действие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и исчезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или нифедипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терминальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более высокую, по сравнению с другими тестами, диагностическуюценность.
Чувствительность и специфичность всех нагрузочных тестов повышается до 80-90 % при использовании для выявления очагов ишемии сцинтиграфии миокарда с 201Т1.
КОРОНАРОГРАФИЯ
Коронарография является признанным "золотым стандартом" для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его локализацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70%)
В 30-х годах прошедшего столетия Вернер Форсман (Werner Forssman) Курнанд и Ричардс (Cournand and Richards) стали впервые использовать катетеризацию сердца как метод диагностики заболеваний сердца, что было революционным шагом, определившим перспективы и направления развития медицины на несколько десятилетий вперед, стало возможным выполнение инвазивного исследования сосудов, позволившее получить их прижизненную визуализацию. В 1958 г.произведена первая прижизненная селективная коронарная ангиография в клинике г. Кливленда (США). Она получилась случайно, когда во время катетеризации сердца у пациента с пороком аортального клапана катетер вместо прохождения через клапан попал в правую коронарную артерию пациента. Доктор Мэйсон Соунс - детский кардиолог, проводивший это исследование, с ужасом ожидал фибрилляции сердца, пока в течение 30 секунд контрастное вещество заполняло коронарную артерию. Но когда этого не произошло, д-р Соунс понял, что коронарные артерии можно прижизненно контрастировать без угрозы для жизни пациента. Впоследствии Мэйсон Соунс вспоминал: «Той ночью я понял, что, наконец, найден диагностический метод, определяющий анатомический субстрат болезни коронарных артерий». Его творческая работа стала крупным достижением, впервые позволившим устанавливать точный диагноз болезни коронарных артерий и заложившим основу для последующих операций реваскуляризации миокарда: сначала для коронарного шунтирования, а позднее – для коронарной ангиопластики. В 1967 г. Мелвин Джадкинс (Dr. Melvin Judkins модифицировал методику коронарной ангиографии по сравнению с использовавшейся техникой Соунса. Он стал вводить катетер через чрескожный прокол бедренной артерии чуть ниже паха, в то время как Соунс выполнял более сложную и травматичную процедуру введения катетера на руке через хирургически раскрытую плечевую артерию. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.
Премедикация не обязательна. Накануне КАГ отменяют прием лекарственных препаратов, особенно В-адреноблокаторов. После введения катетера в артериальное русло одномоментно вводят 5000 ЕД гепарина. Все этапы катетеризации венечных артерий и их контрастирование проводят под постоянным электрокардиографическим контролем при периодическом определении давления в сосудах. В левую венечную артерию ренгеноконтрастное вещество вводят в количестве 4-6 мл со скоростью 4 мл/с, в правую артерию 3-4 мл со скоростью 3 мл/с. Исследования выполняют в нескольких проекциях. КАГ. всегда сочетают с катетеризацией левого желудочка и вентрикулографией.
Среди осложнений встречаются тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм, которые чаще наблюдаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, при аритмиях. В 0,33% случаев развивается острый инфаркт миокарда, в 0,9% - фибрилляция желудочков. Смертельные исходы составляют 0,24%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.
Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:
1) лихорадочные состояния;
2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;
3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;
4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;
5) острое нарушение мозгового кровообращения;
6) не поддающаяся лечению полицитемия;
7) повышенная чувствительность к препаратам йода.
Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.
Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.
Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.
Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.
В правой коронарной артерии выделено три сегмента:
· отрезок артерии от устья до отхождения ветви - артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);
· участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2-3,8 см);
· задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. По нашим данным, только у 14% больных она достигала верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии.
· Правая коронарная артерия у большинства больных имеет магистральный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, особенно его задней диафрагмальной поверхности. У 25% больных в кровоснабжении миокарда выявлено преобладание правой коронарной артерии.
В левой коронарной артерии выделено семь сегментов:
· Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви, обозначается, как I сегмент длина его от 0,7 до 1,8 см.
· Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый - II и III сегменты. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм
· Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по нашим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и участвует в васкуляризации диафрагмальной поверхности сердца.
· Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца - V сегмент (длина 1,8-2,6 см).
· Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще представлен артерией тупого края сердца - VI сегмент отходит под прямым углом по отношению к главному стволу и в 47,2% достигает верхушки сердца.
· Диагональная ветвь левой коронарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудочка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматривается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает называть правым и левым венечным синусом. Устья венечных артерий находятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2-3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974). При высоком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного клапана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.
Тромболитической терапии. Практически значимыми маркерами гибели миоцитов являются активности энзимов - АСТ, КФК, ЛДГ. Таблица 4 Некоторые показатели липидного спектра сыворотки крови мужчин г. Катайска, больных артериальной гипертонией I, II степени и ишемической болезнью сердца, M±m Показатели Группы Общий холестерин, N – 5,2-6,5 ммоль/л Триглицериды, N – 0,51-1,86 ммоль/л...
Функциональном классе ХСН. 12. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям. Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса. II. План дополнительных...
Лекарственной терапии. Лечение назначают повторными курсами под контролем уровня липидов сыворотки крови (холестерина, триглицеридов и т. д.) до стойкого липолити-ческого эффекта.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Комитет экспертов ВОЗ определяет ишемическую болезнь (ИБС) как острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в...
В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба
При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом
Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.
Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином
Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином
Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-
раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить ВЭП.
Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.
Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается исходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрицательные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.
Ортостатическая проба
Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.
Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, затем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положении через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.
Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интервалом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.
Частота положительных проб нарастает при увеличении степени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.
Велоэргометрическая проба
ВЭП является одним из вариантов пробы с физической нагрузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составляет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестнице, приседаний, бега, ходьбы и др.
Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. Поэтому ВЭП широко применяется в кардиологии.
Показания:
1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);
2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;
3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;
4) определение эффективности коронаролитических средств;
5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.
Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Противопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:
1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на мио
карда;
2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);
3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).
Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.
В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.
180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивается на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени запрещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принимают нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.
Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:
1) приступ стенокардии во время проведения пробы;
2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;
3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;
4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;
5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам
плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.
Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуемого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной недостаточности.
ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства нехватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.
ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, оснащенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с осциллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 отведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регистрируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановления через 5 и 10 минут.
2427 0
- При ЭКГ отмечают отклонение электрической оси сердца вправо (в 79% случаев), признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ (в 87% случаев), дилатацию и гипертрофию ПП (Р-pulmonale). Однако чувствительность ЭКГ составляет лишь 55%, а специфичность - 70%, поэтому данное исследование не считают методом выбора для скрининга больных. Отсутствие изменений при ЭКГ не позволяет исключить идиопатическую лёгочную гипертензию.
- Рентгенография органов грудной клетки часто бывает одним из первых методов обследования больных идиопатической лёгочной гипертензией. У 90% пациентов на момент диагностики выявляют повышение прозрачности лёгочных полей на периферии из-за обеднения лёгочного рисунка. Основными рентгенологическими признаками лёгочной гипертензии служат выбухание лёгочного ствола и левой лёгочной артерии, которые формируют в прямой проекции 2-ю дугу по левому контуру сердца, расширение корней лёгких, а на более поздних стадиях заболевания — увеличение правых отделов сердца.
- Трансторакальная ЭхоКГ - неинвазивный метод диагностики лёгочной гипертензии, благодаря которому можно не только оценить уровень систолического давления в лёгочной артерии, но диагностировать причины и осложнения повышения давления в малом круге кровообращения. При идиопатической лёгочной гипертензии обнаруживают расширение верхней полой вены, ПЖ, ПП, снижение сократительной функции ПЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, наличие перикардиального выпота.
При отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании можно определить величину систолического давления в лёгочной артерии. Расчёт проводят по модифицированному уравнению Бернулли.
где Р - градиент давления через трехстворчатый клапан, мм рт.ст.; V - скорость трикуспидальной регургитации, м/с.
Если ΔР менее 50 мм рт.ст., то систолическое давление в лёгочной артерии равно ΔР, при ΔР менее 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 10 мм рт.ст., а при ΔР более 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 15 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии, определённое с помощью ЭхоКГ, тесно коррелирует с показателями, измеренными во время катетеризации.
- «Золотым стандартом» для верификации идиопатической лёгочной гипертензии считают катетеризацию правых отделов сердца с точным измерением давления в лёгочной артерии и определением сердечного выброса, общего лёгочного сосудистого сопротивления. Идиопатическую лёгочную гипертензию диагностируют при среднем давлении в лёгочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое или более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, давления заклинивания лёгочной артерии менее 15 мм рт.ст. (прекапиллярная лёгочная гипертензия), общем лёгочном сосудистом сопротивлении более 3 мм рт.ст. (л/мин).
- С помощью острых проб с вазодилататорами (простагландин Е1 , ингаляции динитрогена оксида) можно оценить реактивность лёгочных сосудов (табл. 1). Критериями положительной пробы служат снижение среднего давления в лёгочной артерии более чем на 10 мм рт.ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Положительную пробу с вазодилататором отмечают у 10-25% больных идиопатической легочной гипертензией.
- При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких нарушений не выявляют или отмечают наличие небольших периферических субсегментарных дефектов перфузии без нарушения вентиляции.
- Спиральная КТ и МРТ играют важную роль в диагностике идиопатической легочной гипертензии. Основными достоинствами этих методов служат трёхмерный (объёмный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, неинвазивность. Преимуществами МРТ также считают отсутствие лучевой нагрузки, естестественный контраст от движущейся крови. При КТ можно оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120 мл контрастного вещества.
- Для определения толерантности к физическим нагрузкам чаще проводят тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена.
Тест 6-минутной ходьбы - дешевый, доступный метод, который обычно дополняют оценкой одышки по Боргу. В большинстве многоцентровых исследований у больных лёгочной гипертензией дистанция в тесте 6-минутной ходьбы была первичной конечной точкой.
Кардиопульмональный нагрузочный тест позволяет оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У больных идиопатической лёгочной гипертензией отмечают сниженный уровень индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога.
- При идиопатической лёгочной гипертензии показатели функции внешнего дыхания бывают в пределах нормы, хотя у ряда больных возможно умеренное снижение лёгочных объёмов.